来源：青岛市人力资源和社会保障局

 

 

如何办理门诊大病及报销?定点医院,56个病种组有哪些(附详文)

什么是医保门诊大病？

医保门诊大病：是保障无需住院但门诊费用高昂的重大慢性疾病。我市的医保门诊大病政策实行按病种组合管理，目前共有56个病种组合纳入保障范围。

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每一个病种组合都有一个规范的资格准入标准
参保人申请时，应当提供资格准入标准中要求的相关病历资料。资格准入标准中设立了必要条件与参考条件，将病史、临床表现及住院确诊三者以及特征性检查检验结果均作为必要条件，将病种其他临床诊断标准及相关因素作为参考条件。

特 别 说 明

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门诊大病56个病种不是临床诊断中56种疾病概念，而是根据疾病特点以及医疗保险保障、管理的需要，对临床诊断中的不同疾病予以组合而形成的56个病种组。

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例如：高血压疾病患者到一定的病程或年龄，会发生合并心脏、脑血管方面的疾病，对应的门诊大病病种为“高血压合并心、脑、肾等并发症”一个病种；肺、胃、肠、肝以及其他器官等各个部位的恶性肿瘤，对应“恶性肿瘤”一个病种。

 

医保门诊大病如何办理？

大病资格的核准，实行“参保地属地化”与“定点医药机构属地化”相结合的管理原则。

可多途径受理参保人待遇资格申请：

 （二）定点医院受理  

受理范围：

参保人初次申办门诊大病的患者，且申办病种为恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病等12个门诊大病病种的，可以到符合规定的定点医院即时办理。

 

受理医院：

市内三区的定点医院有10所，名单如下：

友情提示 

审批时限初次办理为10个工作日

增加病种为7个工作日。

  

医保门诊大病怎么报销 ？

参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内的医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照下表比例支付：

其中，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点；成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点;超过病种限额标准以上的部分不予支付。

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对于尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、精神病、结核病等重症门诊大病患者，报销政策更加优惠。 

 

如何选择、变更定点医疗机构 ？

定点医药机构的选择：

门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所定点医药机构。其中：

（1）精神疾病患者需定点精神专科医院；

慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定点具有肝炎治疗资质的传染病医院或有传染病房的医院；

肺结核病患者需在市胸科医院、市中心医院、各区（市）结核病防治机构选择一所定点医疗机构。 

（2）参加职工、居民社会医疗保险的患者，办理无限额门诊大病病种，需选择一所具有治疗资质的定点医院（只能选择医院，不能选择社区）作为其门诊大病定点医疗机构；办理有限额门诊大病病种（慢性乙型病毒肝炎除外），可自主选择一所定点医疗机构（社区或医院）作为其门诊大病定点医疗机构。（3）门诊大病患者因治疗需要使用纳入定点特供药店管理的医保目录范围内药品，可另外选择一所特供药店作为其定点医药机构。

 

定点医药机构的变更：

（1）门诊大病患者一个年度内只能变更一次定点医药机构。变更前需先与原定点医药机构结算医疗费用→填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》→办理迁出手续→到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。办理迁入、迁出手续在一个年度内有效。（2）门诊大病患者因病种变化，原定点医药机构无法提供治疗确需变更定点的，与原定点机构结算费用后，个人提出申请，经医保经办机构审核通过后给予变更。

 

 

便民服务新举措

门诊大病网上预受理

门诊大病网上预受理，即参保人或定点社区医疗机构可通过手机APP在线提交门诊大病申请材料，随时查询办理进度和结果。门诊大病网上预受理通过后，参保人或定点社区医疗机构携带申请材料，到社保经办机构服务窗口验证后即可办结，明显缩短了办理时限，提高了办理效率，有效避免了参保人因政策不熟、材料不齐而造成的往返奔波.

 

56个门诊大病病种及统筹金支付限（附图）